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| CARDIOLOGÍA |
| Por fin, el chequeo perfecto |
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JOSÉ LUIS DE LA SERNA
El paciente que ilustra esta primera página llegó hace un par de semanas, a las nueve de la mañana y por su pie, al hospital Monte Sinaí de Nueva York (EEUU), para hacerse una prueba y conocer el estado de sus arterias coronarias. Poco después, a media mañana, E.W., de 63 años, hipertenso y antiguo fumador, paseaba por la Quinta Avenida con una mínima tirita en el dorso de su muñeca derecha como toda secuela de la coronariografía virtual que una Tomografía Axial Computerizada (TAC) de última generación y ultrarrápida le había realizado.
Hace muy pocos años, para obtener la misma información que los médicos de este paciente han conseguido de forma no invasiva, habría que haber ingresado a E.W., sedarlo suavemente, rasurarle la ingle, introducir con anestesia local un catéter en su arteria femoral, dirigirlo hasta el origen de las coronarias e inyectar allí líquido de contraste suficiente para impresionar una película sensible a los rayos X. Luego, tendría que haberse quedado en el hospital varias horas hasta comprobar que el orificio por el que se introdujo el catéter había dejado de sangrar.
En esta exploración, que es aún el método estándar de ver estos conductos, se logra un mapa vascular en el que se pueden ver irregularidades sugerentes de la presencia de aterosclerosis en los vasos que irrigan el corazón.
Y decimos se pueden, porque no es infrecuente presumir que las coronarias son normales cuando en realidad existe patología y esto ocurre porque la coronariografía convencional no puede detectarla en todo su detalle.
«Me quedan pocas dudas de que dentro de poco la mejor forma de saber si las coronarias están sanas o enfermas, e incluso de averiguar hasta dónde ha llegado la gravedad del problema si es que existe, será mediante técnicas no invasivas. El TAC y la resonancia magnética nos lo dirán prácticamente todo», pronosticó la semana pasada en una reunión médica celebrada en Barcelona, Patrick Serruys, un gurú de la cardiología intervencionista. Parte de estos avances, que suponen la llegada del chequeo coronario perfecto, se debe al impulso que estas técnicas han recibido desde el Instituto Cardiovascular del Monte Sinaí de Nueva York. Allí, el equipo que dirige Valentín Fuster lleva varios años trabajando en dos áreas concretas: la tomografía axial ultrarrápida para conocer de forma no invasiva el estado de las coronarias y la resonancia magnética de alta definición.
La aterosclerosis y el cáncer son las dos patologías que más daño producen en todo el mundo. La primera —que liderará en pocos años la mortalidad en todos los países, los desarrollados y los que se encuentran en vías de hacerlo— es una enfermedad sistémica que afecta, en mayor o menor grado, a múltiples arterias.
En la pirámide que abarca a toda la población existe una amplia base en la que se encuentran las personas con muy poco riesgo de padecer a corto y medio plazo un episodio agudo de aterotrombosis (la complicación de la aterosclerosis que provoca sus síntomas).
Por encima se colocan los individuos con algunos factores de riesgo, pero que aún no padecen aterosclerosis, ni siquiera subclínica. En el vértice de esta pirámide están los que ya han tenido un episodio de síndrome coronario agudo, los enfermos. Entre éstos y aquéllos se colocan los que, además de varios factores riesgo, tienen patología arterial aunque estén asintomático. «En EEUU, el 5% de la población, es decir, 12 millones y medio de personas se encuentran en esta situación», manifestó a SALUD el doctor Fuster, «con seguridad las que más se beneficiarían de medidas preventivas y de fármacos».
PROTOCOLO . Conocer con detalle el estado de las paredes arteriales de estos individuos, sobre todo el de sus coronarias, serviría para hacer hincapié en el tratamiento de la aterosclerosis, máxime cuando se ha demostrado el valor de las terapias para frenar y hacer que la enfermedad remita. ¿Cómo lograr entonces en estas personas un mapa vascular coronario de forma sencilla y no invasiva? En el Instituto Cardiovascular del Monte Sinaí de Nueva York están convencidos de que con la utilización de un TAC ultrarrápido de última generación y con la ayuda de la Resonancia Magnética (RM) de alta definición se podrá objetivar hasta dónde ha llegado la aterosclerosis en un paciente dado.
El protocolo de este centro establece que las personas con varios factores de riesgo coronario sean evaluadas inicialmente con la ayuda del TAC. El Sensation 16 —lo más novedoso de la compañía Siemens— permite conseguir imágenes de las coronarias de gran nitidez y en un tiempo muy rápido. La ventaja de este procedimiento sobre la RM se centra en que que hacen falta pocos minutos para obtener un resultado satisfactorio. «Queremos que sea el Sensation 16 el que discrimine cuáles son los pacientes que tienen que someterse posteriormente a RM y quién no necesita más exploraciones», afirmó el doctor Michael Poon, coordinador del proyecto de imagen no invasiva cardiaca del centro neoyorquino.
De hecho, este TAC permite observar en tres dimensiones, y con una resolución inferior al milímetro, las arterias coronarias principales. Los resultados que se obtienen con de esta prueba son equiparables a los que se logran con la coronariografía clásica con catéter.
Para llevar a cabo una exploración de estas características hace falta bajar la frecuencia cardiaca a menos de 60 latidos por minuto (lo que se consigue con la administración de un medicamento betabloqueante) e inyectar 80 mililitros de un líquido de contraste en una vena periférica. Además, se sabe que la dosis de rayos X que el paciente recibe suele ser similar a la de una coronariografía convencional.
AFINAR . Si, después de comprobar con el TAC la existencia de lesiones coronarias significativas, lo que se quiere conocer es su verdadero riesgo, algo que depende de la composición de las placas de ateroma que hay en las arterias —es decir, si lo que se quiere realmente es afinar—, habrá que recurrir a la RM. El doctor Zahi Fayad, director del laboratorio de imagen cardiológica del Monte Sinaí, ha estado perfeccionando en los últimos años el software que permite determinar el contenido graso de estas lesiones, así como volumen de tejido fibroso que presentan.
Conocer al detalle estos factores ayuda a definir el verdadero riesgo del paciente y la estrategia terapéutica que se deber seguir. Si en la composición de la lesión predomina el tejido fibroso, las probabilidades de sufrir una futura trombosis coronaria son muy bajas. Si, por el contrario, se observa en la placa de ateroma un corazón de grasa habrá que tratar al paciente de forma muy intensa para disminuir el riesgo, elevado en estos casos, de un infarto de miocardio que pueda ocurrir en el futuro o de una angina inestable. «La RM coronaria de máximo detalle se enfrenta todavía a dos problemas: a los movimientos de la respiración y sobre todo los de cada latido cardiaco. Ambos dificultan la exploración y no permiten establecer una buena reproducibilidad en cada caso. Poder seguir con RM los cambios de una determinada lesión coronaria es lo que, de momento, nos está quitando el sueño», admite Fayad.
El TAC y la RM son ahora dos exploraciones complementarias. Sin embargo, los fabricantes de los dos equipos ya están pensando en una versión combinada: el TAC-RM. De esta forma, los pacientes pasarían de una exploración a otra —si es que la primera determina la necesidad de la segunda— sin tener que salir de la misma sala. De hecho, la RM también permite obtener el mapa vascular coronario, incluso sin inyectar contraste. Un trabajo publicado en 'The New England Journal of Medicine' hace pocos meses probó que los resultados que logra este sistema es muy similar a los de la angiografía coronaria con catéter.
No obstante, hoy en día el mayor inconveniente de la RM coronaria es el tiempo que se tarda en hacerla. Mientras un TAC ultrarrápido emplea entre 15 y minutos en mostrar un mapa vascular, la RM necesita mucho más. Sin embargo, los expertos tienen pocas dudas de que, en el futuro, los avances técnicos disminuirán el tiempo de esta exploración a la vez que mejorarán marcadamente la definición de las imágenes.
Así, en pocos años, la versatilidad de la RM la convertirá en la madre de todas la pruebas cardiológicas. Se logrará un mapa vascular excelente y se caracterizará, casi con la finura de un microscopio, las lesiones que existan. Será el mejor espía para desvelar los secretos cardiacos. También con RM se puede conocer la función del miocardio, llevar a cabo una prueba de esfuerzo (con fármacos que aumenten la frecuencia cardiaca), saber los defectos de perfusión del miocardio y ver, por ejemplo, el alcance de un infarto. Además, y de cara a planear intervenciones de revascularización, se podrá conocer si las zonas en las que se va a realizar la intervención terapéutica son áreas con posibilidades de recuperación real.
Dentro de algunos años se llegará a más. Con técnicas de contraste especiales los investigadores pretenden averiguar la actividad incluso de las células, concretamente la de los monocitos macrófagos, localizadas en el interior de las lesiones. Será un paso más para profundizar en el conocimiento de la inflamación de las placas de ateroma. Los especialistas lo definen como imagen molecular de la aterosclerosis.
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