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| ONCOLOGÍA |
| Todos los fumadores al escáner |
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ISABEL ESPIÑO
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| Ilustración: Raúl Arias
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El congreso anual de la Sociedad de Radiología de Norteamérica, celebrado en EEUU, ha dado nuevas esperanzas al peor tumor, al que tiene mayor mortalidad. Según los datos presentados esta semana en la reunión, las modernas técnicas de imagen ya permiten diagnosticar y tratar a tiempo el cáncer de pulmón.
Cada año, esta enfermedad es responsable en nuestro país de más muertes que los carcinomas de mama y colon juntos. Paradójicamente, mientras estos últimos disponen de pruebas sistemáticas (lo que se conoce como screening) que permiten detectarlo de modo precoz —la colonoscopia y la mamografía, respectivamente—, el primero todavía no contaba con un examen de este tipo. «El gran problema del cáncer de pulmón es que crece de forma asintomática. Una detección temprana sería importantísima», explica Ramón María Marrades, neumólogo del Hospital Clínic de Barcelona. De hecho, el 70% de los tumores de este tipo se diagnostican en fases avanzadas e, incluso en los que se identifican pronto, las tasas de mortalidad son muy elevadas.
Aunque, en cierto modo, ese diagnóstico precoz se había considerado una batalla perdida hace décadas, en los últimos años los expertos han recuperado la idea por obra y gracia del TAC (Tomografía Axial Computerizada), un escáner capaz de trasladar a la pantalla una fotografía detallada del organismo. Pero, de hecho, esta precisión ha sido un arma de doble filo: la prueba detecta también muchas lesiones pulmonares (la mayoría) que no resultan ser cancerosas, sino un nódulo benigno o una vieja cicatriz de una pulmonía pasada. Los especialistas debaten ahora si compensa llevar a cabo un chequeo que identifica tantos pólipos sospechosos y qué habría que hacer cuando se diagnostica este tipo de casos. También quedan muchas otras cuestiones por aclarar antes de que el TAC se oferte a grandes grupos de población (fundamentalmente fumadores, dado que este hábito está asociado a un 80% de los casos de este carcinoma).
«Yo les digo a mis pacientes que la prueba puede, aunque no siempre, detectar los tumores pulmonares y que nadie sabe si el screening reduce la tasa de muertes por la enfermedad. También deberían saber que con frecuencia los escáneres detectan nódulos no malignos que a menudo exigen futuras pruebas e incluso procedimientos diagnósticos invasivos», explicaba Jeanne Wallace, facultativa del departamento de Medicina de la Universidad de California (EEUU), en un trabajo publicado en la revista 'Annals of Internal Medicine'.
A pesar de estas incógnitas, los expertos son optimistas: confían en que los grandes estudios que ahora están en marcha aclaren estas cuestiones. Los resultados del congreso estadounidense así lo indican. A entre el 1% y 2% de las personas con riesgo de desarrollar un tumor pulmonar y que pasan por este chequeo se les detecta una lesión cancerosa. En unos años, todos los fumadores que no dejen su hábito a tiempo tendrán que pasar por el escáner.
Sólo en 2000, el cáncer de bronquios y pulmón terminó con más de 17.300 españoles, en su mayoría hombres. Es el tumor más necesitado de una prueba de detección precoz dirigida a la población de riesgo pero, al menos hasta ahora, no se había dado con ella. Y no por falta de intentos.
Hace casi medio siglo que se empezó a barajar la idea de que las radiografías convencionales, junto con el análisis de esputo (flema), podían servir para ver a tiempo la enfermedad. El primer trabajo de este tipo (que evaluó, entre 1960 y 1963, a 55.000 hombres londinenses) marcó el camino de las sucesivas investigaciones: pese a que practicar rayos X cada seis meses detectaba más casos (en comparación con los que se chequeaban sólo al principio y final del seguimiento), lo cierto es que la mortalidad de este carcinoma no variaba.
Los especialistas no cejaron en su empeño y, en los años 70, el Instituto Nacional del Cáncer de EEUU (el NCI) financió varios ensayos clínicos en esta línea, aunque con la misma suerte. «Con las radiografías de tórax se veían más casos, pero el diagnóstico no aumentaba la supervivencia», explica Juan Antonio Guerra, jefe de Oncología en el Hospital de Fuenlabrada (Madrid). Así las cosas, los estudios de la época «pusieron una losa sobre la idea de detectar el cáncer de pulmón precozmente», dice Javier Zulueta, director del servicio de Neumología de la Clínica Universitaria de Navarra.
Pese a estas decepciones, en los 90, la idea del diagnóstico temprano de este tumor reapareció de la mano de una de las nuevas técnicas de imagen: el TAC helicoidal de bajas dosis de radiación, una tecnología que, mediante la misma energía que la radiografía clásica, configura una imagen más precisa del organismo (ver gráfico).
«Existe un enorme entusiasmo en torno al TAC como prueba de screening», se señalaba en una revisión sobre el tema publicada a comienzos de este año en la revista Chest. La culpa de este interés la tuvo el ELCAP (siglas en inglés de Proyecto de Intervención Precoz contra el Cáncer de Pulmón), un estudio que a finales de los 90 emitió uno de los primeros veredictos sobre esta prueba. Tras evaluar a 1.000 fumadores neoyorquinos, se detectaron, inicialmente, 233 pacientes con nódulos pulmonares sospechosos, de los cuales 27 resultaron ser malignos, casi todos en fases muy iniciales. La mayoría no se había visto en la radiografía convencional.
«Hay cierta evidencia de que puede ser mejor que lo que había antes, pero aún hay que verlo», dice Guerra. Es decir, todavía hay que comprobar si ese aumento de diagnósticos se traduce en menos muertes. «Hasta entonces debería considerarse un procedimiento experimental que requiere evaluación en el contexto de estudios bien diseñados», coincidía el trabajo de 'Chest'.
De hecho, ya hay varios ensayos clínicos en marcha. Hace poco más de un año, el NCI iniciaba una ambiciosa investigación, que pretende evaluar a 50.000 fumadores. Cada año, los voluntarios se someterán o a un TAC o a una radiografía torácica. Los resultados, para 2009.
Por ahora, las prolongaciones del estudio ELCAP (NY-ELCAP, donde participan varios centros neoyorquinos, y el ELCAP Internacional) sí comienzan a arrojar resultados. Esta misma semana se expusieron algunas cifras del primero en el congreso anual de la Sociedad de Radiología de Norteamérica, celebrada en Chicago (EEUU). Parece que, en efecto, el 80% de los tumores que ve esta prueba todavía está en etapas poco avanzadas (estadio I).
En unos meses se van a presentar también los primeros datos del ELCAP Internacional, con representación española (la Clínica Universitaria de Navarra aporta unos 1.000 pacientes), sobre 25.000 voluntarios.
«Los datos preliminares son muy prometedores: detecta el cáncer en un 1% o un 2% de las personas [examinadas], individuos fumadores y sin síntomas», dice Zulueta, uno de los investigadores principales de este trabajo.
«Desde un punto de vista tecnológico estamos preparados para detectar lesiones pulmonares», dice Tomás Franquet, responsable de la sección de radiología torácica del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona). «Pero aunque en un individuo concreto está claro que sirve para ver cómo están sus pulmones, su utilidad en grandes masas de población aún está debatiéndose», agrega. Éstas son algunas de las cuestiones por aclarar:
¿Salva vidas? No basta con que el examen identifique más tumores, sino que tiene que demostrar que, de este modo, se logra curar a los pacientes y, en definitiva, disminuye la mortalidad de esta enfermedad. Según Zulueta, «faltan ensayos confirmatorios que demuestren una buena rentabilidad diagnóstica, aunque [por ahora] parece que es así».
Precisamente, el ELCAP originario acaba de revelar en Chicago que, de entre los 19 casos identificados durante una década de seguimiento gracias al TAC (de 1993 a 2003), no había fallecido ninguno de los pacientes que se sometió a cirugía, mientras que los dos que no se operaron murieron en los tres años posteriores a la detección.
Diagnósticos erróneos. Para que una prueba de cribado sirva, tampoco puede arrojar muchos falsos positivos, es decir, casos sospechosos que finalmente resultan estar sanos, pero que causan ansiedad o exigen pruebas de seguimiento invasivas, como es el caso de la biopsia pulmonar (hay que extraer una muestra de tejido mediante una aguja para analizarlo). Como aclara Marrades, «el TAC encuentra cualquier nodulillo, pero muchos no son neoplásicos». «Hay que ver qué hacemos con los casos sospechosos. El problema es cómo valoras lo que encuentras y cuándo haces una intervención quirúrgica», coincide Guerra.
Asimismo, este proceso diagnóstico puede encarecer el diagnóstico precoz, señala Franquet.
De hecho, de todos los TACs que se practican, un 15% presentará nódulos sospechosos, aunque casi ninguno es un principio de tumor sino, por ejemplo, una cicatriz de una pulmonía, dice Zulueta. El ELCAP ha establecido una serie de pasos muy precisos para no condenar a los participantes sanos a pruebas agresivas: la enfermedad se va descartando en sucesivos escáneres y al evaluar el tamaño de los nódulos. «Sólo una minoría, en torno al 1%, se somete a una biopsia», agrega.
Los «dineros». Pero la tomografía no sólo debe compensar al individuo con riesgo de cáncer. Una prueba de cribado tiene que ser rentable, es decir, que los beneficios que aporta pesen más que otros factores: que no afecte a la población general consumiendo grandes cantidades de recursos o afectando a la capacidad del sistema sanitario para proporcionar otros.
Éste es, a juicio de Carlos Camps, jefe del servicio de Oncología Médica del Hospital General Universitario de Valencia, el gran tema que queda por discernir: «Hay que ver si vale la pena aplicarlo». Este mismo año, se han publicado dos trabajos con conclusiones opuestas en este sentido. Mientras un estudio de la revista JAMA (basado en cálculos matemáticos) sostenía que, incluso cuando demuestre su eficacia, la prueba seguirá siendo demasiado cara, investigadores del mencionado trabajo neoyorquino concluían que «su relación de coste-eficacia es superior a otros programas de screening», como las mamografías o la citología vaginal.
¿A quiénes examinamos? Parece claro que el grupo de riesgo es el de los fumadores, pero aún no lo está a partir de qué edad conviene hacer el examen. ¿40, 50 o incluso esperar a los 60? Precisamente, la prueba «sería mucho más coste/eficaz si pudiéramos acotar la población de riesgo», dice Zulueta.
Para este experto, aunque «aún es pronto para decir si el TAC va a ser una de las armas con las que se va a poder contar, la perspectiva es muy positiva. En 10 años va a haber una prueba para detectar el cáncer de pulmón precozmente».
Camps coincide: «Somos optimistas porque hay suficientes indicios publicados que apuntan en esta línea. La tomografía es el mañana inmediato, aunque más a medio plazo el futuro está en los biomarcadores», es decir, en que ciertas sustancias en la sangre indiquen en un simple análisis la enfermedad, como sucede con el cáncer de próstata y el PSA (antígeno prostático específico). ¿Y mientras tanto? Pilar Garrido, oncóloga del Ramón y Cajal (Madrid), lo tiene claro: «Hoy por hoy lo que se puede hacer es ser consecuentes con las campañas antitabaco. Si no fumáramos no sería necesario hacer diagnóstico precoz».
 Gráfico: Cómo diagnosticar un cáncer de mal pronóstico
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| Las pruebas de imagen también llegan al colon |
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Otro de los tumores con mayores tasas de mortalidad, el cáncer de colon, también se ha traído buenas noticias del congreso de radiología de Chicago (EEUU). A pesar de que este cáncer ya cuenta con armas de detección precoz, la que resulta más eficaz (la colonoscopia, que consiste en introducir a través del recto una sonda flexible con una cámara en la punta) no está exenta de inconvenientes: requiere sedación, es molesta para los pacientes e, incluso, tiene un pequeño riesgo de que se perfore ese tramo digestivo.
Las nuevas técnicas de imagen permiten explorar el colon de modo similar a esta prueba pero sin estos problemas, por medio de la colonoscopia virtual: el paciente pasa por un escáner y, mediante las imágenes obtenidas, un programa de ordenador reconstruye el colon (ver imágenes).
En Chicago se han presentado los datos de un trabajo, que también ha publicado el último 'New England', con más de 1.200 pacientes que se sometieron a ambas pruebas. El procedimiento virtual detectó el 94% de los pólipos de más de 8 mm. Además, el 54% de los pacientes dijo que prefería este chequeo al convencional.
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